新規患者受付フォーム

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予約申し込みについて

当院を初めて受診される方(1カ月以内の予約取得)のみフォームでのお申し込みが可能です。

ただし以下の場合は、お申し込みの対象外となります。お手数ですが、ナビダイヤル 0570(03)1355 までお問い合わせください。

  • 継続的に外来受診されている方
  • 過去に受診歴があり、既に当院の診察券をお持ちの方
  • 予約の確認・変更・キャンセルの方
  • 緊急を要する受診をご希望の方
  • 内科(一般内科)、代謝内科、心療内科、歯科口腔外科、リハビリテーション科を受診希望の方

選定療養費(厚生労働省により定められた制度)について

受診時に他院からの紹介状をお持ちでない方については、保険診療費の他に「初診に係る選定療養費」として別途5,500円(税込)が必要となります。

その他

  • ご希望診療科・予約日等詳細について、後日担当部署よりご連絡いたします(ご連絡には2〜3営業日頂きます)。
  • 各診療科、予約日、予約時間帯に関してご希望に添えない場合がございます。
  • 当院ではセカンドオピニオンの体制はございません(但し、脊椎については別途、お問い合わせください)。
上記の内容に関して
必須

送信後、担当部署よりご連絡いたします(2~3営業日頂きます)。

数日経過しても連絡のない場合は、お手数ですが下記お問合せ先までご連絡いただけますようお願いいたします。

種類
必須
お名前(全角)
必須
フリガナ(全角)
必須
生年月日(半角)
必須
住所
必須
電話番号(半角)
必須
メールアドレス
必須
紹介状の有無
必須
ご希望の診療科
症状
必須
電話連絡のご希望日時(曜日)
電話連絡のご希望日時(時間帯)
必須

ナビダイヤル

電話: 0570-03-1355
開設時間:平日9:00~16:00 土曜9:00~12:00