人間ドック申し込みフォーム

送信後、担当部署よりご連絡いたします。

数日経過しても連絡のない場合は、お手数ですが担当部署までご連絡いただけますようお願いいたします。
※日曜・祝日をはさむ場合は翌営業日のご連絡となります。

第1希望日

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第2希望日

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第3希望日

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診察券番号

お名前（全角）

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フリガナ（全角）

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生年月日（半角）

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年齢

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性別

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※携帯可

メールアドレス

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※下記内容については、この項目に記入して下さい。

・電話連絡希望時間等
・役所、健康保険組合等の補助金利用の有無
・(胃部内視鏡(胃カメラ)を申し込まれた方)経口、経鼻のどちらを希望か

ご希望のコース（税込）

人間ドック

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

人間ドック

人間ドック（胃バリウム）｜　41,800円

人間ドック（胃カメラ）　｜　44,000円

人間ドック検査項目及び測定項目はこちら

オプション検査

子宮がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

子宮がん健診

頚部細胞診　　　　　　　　　｜　4,331円

頚部細胞診 + 内診 + 経膣エコー｜　10,381円

乳がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

乳がん健診

エコー　　　　　　　　　　　｜　5,500円

マンモグラフィ（2方向）　　　　｜　7,480円

エコー + マンモグラフィ（2方向）｜　12,980円

乳がん健診問診、触診

受診可能曜日は、水。エコーかマンモグラフィが必須になります。

乳がん健診問診、触診

問診、触診　｜　2,200円

骨密度

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

骨密度

骨密度　｜　3,960円

腫瘍マーカー

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

※下記の検査料金に別途判断料1,474円かかります

腫瘍マーカー

CEA：主に消化器系がん、肺がん　｜　1,430円

CA19-9：主に消化器系（膵円胆道等）がん　｜　2,090円

AFP：主に肝臓がん・肝炎・肝硬変　｜　1,430円

PSA：主に前立腺がん　｜　1,980円

CA125：主に卵巣がん　｜　2,310円

エラスターゼ：主に膵臓　｜　1,980円

複数選択可

動脈硬化検査（ABI）

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

動脈硬化検査（ABI）

動脈硬化検査（ABI）　｜　3,190円

スピーディー脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。
※脳ドック（9）～（11）の検査

スピーディー脳ドック

スピーディー脳ドック　｜　33,000円

喀痰検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

喀痰検査

喀痰検査　｜　3,696円

肺がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

肺がん健診

胸部ヘリカルCT（月～土）　｜　11,000円

オプション検査一覧はこちら

脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。

脳ドック

脳ドック　｜　55,000円

大腸癌ドック

受診可能曜日は、月・火・水・金・土になります。

大腸癌ドック

大腸ファイバー　｜　22,000円

大腸癌ドックの詳細はこちら

胃がんリスク検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

胃がんリスク検査

ピロリ菌検査（採血）　｜　2,354円

ペプシノーゲン　｜　3,234円

複数選択可

採血検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

採血検査

ロックスインデックス:脳梗塞、心筋梗塞　｜　15,400円

MCIスクリーニング:軽度認知障害　｜　25,300円

View39アレルギー:39種類のアレルゲン　｜　19,800円

アミノインデックス（男性）:がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病　｜　25,300円

アミノインデックス（女性）:がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病　｜　26,400円

複数選択可

合計（税込）0円

合計（メール用）

筑波学園病院健診センター

電話: 029-836-1983
FAX：029-836-3625
メール：kenshin@gakuen-hospital.or.jp