人間ドック申し込みフォーム

人間ドック申し込みフォーム

送信後、担当部署よりご連絡いたします。

数日経過しても連絡のない場合は、お手数ですが担当部署までご連絡いただけますようお願いいたします。
※日曜・祝日をはさむ場合は翌営業日のご連絡となります。

は必須項目です

ご希望の日程
第1希望
第2希望
第3希望

※クリックするとカレンダーが表示されますので、そちらからご希望の日程をお選び下さい。

診察券番号
ご希望のコース
ご希望のコース
お名前(全角)
フリガナ(全角)
生年月日(半角)
西暦
年齢
性別
郵便番号(半角)
-
住所(全角)
電話番号(携帯可)
(半角、ハイフンなし)
メールアドレス(半角)

確認の為、再度入力してください。
@
※下記内容については、この項目に記入して下さい。
・電話連絡希望時間等
・役所、健康保険組合等の補助金利用の有無
・(胃部内視鏡(胃カメラ)を申し込まれた方)経口、経鼻のどちらを希望か
ご希望のコース(税込)
人間ドック

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

人間ドック(胃バリウム)
人間ドック(胃カメラ)

人間ドック検査項目及び測定項目はこちら

オプション検査
子宮がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

頚部細胞診
頚部細胞診 + 内診 + 経膣エコー
乳がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

エコー
マンモグラフィ(1方向)
マンモグラフィ(2方向)
エコー + マンモグラフィ(1方向)
エコー + マンモグラフィ(2方向)

乳がん健診 問診、触診

受診可能曜日は、火・水・金
エコーかマンモグラフィが必須になります。

問診、触診
骨密度

受診可能曜日は、月・火・水・木・金になります。

骨密度
腫瘍マーカー

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

※下記の検査料金に別途判断料1,474円かかります

CEA:主に消化器系がん、肺がん
CA19-9:主に消化器系(膵円胆道等)がん
AFP:主に肝臓がん円肝炎円肝硬変
PSA:主に前立腺がん
CA125:主に卵巣がん
エラスターゼ:主に膵臓
動脈硬化検査(ABI)

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

動脈硬化検査(ABI)
スピーディー脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。
※脳ドック(9)~(11)の検査

スピーディー脳ドック
喀痰検査

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

喀痰検査
肺がん健診

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

胸部ヘリカルCT

オプション検査一覧はこちら

脳ドック

受診可能曜日は、月・金になります。

脳ドック

脳ドックの詳細はこちら

大腸癌ドック

受診可能曜日は、月・火・水・木・金・土になります。

大腸ファイバー
大腸ファイバー+CEA
大腸ファイバー+胃カメラ
大腸ファイバー+CEA+胃カメラ

大腸癌ドックの詳細はこちら

合計(税込)0円
  • 当サイトのフォームは携帯電話のブラウザには非対応となっております。
    送信時にエラーが出る、ボタンが反応しない等の不具合が生じた場合は、恐れ入りますが、下記まで直接ご連絡頂けますようお願いいたします。

    筑波学園病院健診センター

    電話: 029-836-1983
    FAX:029-836-3625
    メール:kenshin@gakuen-hospital.or.jp

一般財団法人筑波麓仁会 筑波学園病院

メニュー